המדריך לשימוש בנוגדי הקרישה החדשים בפרפור פוזדורים

15 / 24

15
היתה פחותה CKD שבחולים ללא הפרעה כליתית, וישנן עדויות לכך שהעלייה בשיעור הדימום בקרב חולי
.VKAבאופן משמעותי לעומת שיעורה עם
השונות. לפיכך, ייתכן כי איזון זהיר בין NOACs עם ה-CKD אין מחקרים שהשוו בין הסיכונים של
היתרונות לסיכונים של כל תרופה (ושל התאמת המינון שלה) מצדיק את הבחירה הזו. עם זאת,
נדרש מעקב זהיר אחר תפקוד הכליות עם כל התרופות, מאחר שכולן מפונות CKD בקרב חולי
במידה זו או אחרת דרך הכליות. ניטור תפקוד הכליות רלוונטי במיוחד לדביגטראן, שעיקר הפינוי
שלו הוא כלייתי (ראה גם “התחלה מעשית וסכמת מעקב למטופלים הנוטלים נוגדי קרישה פומיים
חדשים"). מחלה חריפה לעיתים קרובות משפיעה באופן זמני על תפקוד הכליות (זיהומים, אי ספיקת
הזקוקים AFלב חריפה וכו'), ולפיכך עליה להוביל להערכה עדכנית של התפקוד הכלייתי. במטופלי
הינם חלופות VKAsלהמודיאליזה יש להימנע מטיפול בנוגדי הקרישה הפומיים החדשים וייתכן כי
מתאימות יותר לעת עתה.
21. ניהול סיבוכי דימום
, האסטרטגיות לסתירת ההשפעות נוגדות NOACs) ספציפיות ל-antidotesבשל היעדרן של תרופות נגד (
מתחיל לאט (כלומר, לאחר 42 שעות K באמצעות מתן ויטמין VKAsהקרישה הן מוגבלות. סתירת ההשפעה של
לפחות), אך מתן פלסמה קפואה טרייה או גורמי קרישה משקם את הקרישה מהר יותר. עם זאת, במקרה של
, הכמות הרבה של התרופה בפלסמה עלולה לחסום גם את גורמי הקרישה החדשים שניתנים. מצד NOACs
, במיוחד זה של דימום תוך-גולגולתי ושל דימומים מסכני NOACsשני, מחקרים הראו כי פרופיל הדימום של ה
). עם זאת ככל שיותר מטופלים יתחילו להשתמש באחת מתרופות warfarinחיים, עדיף על זה של וורפרין (
, מספר האירועים הקשורים לדימומים צפוי לעלות. כיום, ההמלצות לטיפול בדימום אינן מבוססות NOACה-
ברובן על ניסיון קליני, אלא משקפות יותר את דעות המומחים ואת שינוי ערכי המעבדה. בהתחשב בכך שזמני
הם קצרים יחסית עד לסילוקן, זמן הוא תרופת הנגד הטובה ביותר של תרופות NOACsמחצית החיים של ה-
אלה. דבר זה מדגיש את חשיבות האנמנזה המפורטת אודות משטר המינון שבו נעשה שימוש, הזמן המדויק
, מחלת כליות כרונית P-gpשל הנטילה האחרונה, גורמים המשפיעים על הריכוז בפלסמה (למשל, טיפול ב-
ואחרים,) וגורמים אחרים המשפיעים על עצירת הדימום (כגון שימוש נלווה בתרופות נוגדות טסיות).
למטופל עם דימום מסכן חיים, אם נדרשת תמיכה aPCCאו PCCעל סמך נתונים קליניים מועטים, ניתן לשקול מתן
. בעת ההמתנה לנתונים נוספים על היעילות הקלינית של אסטרטגיות אלה, (תמונה 5) מיידית לעצירת הדימום
משופעל רקומביננטי VIIaהבחירה עשויה להיות תלויה בזמינותם ובניסיון במרכז הטיפול. מקומו של פקטור
זקוק להערכה נוספת. אנו ממליצים על התייעצות בין קרדיולוגים, מומחי קרישה ורופאי רפואת חירום על
מנת לפתח מדיניות לכלל בתי החולים באשר לטיפול בדימום. מדיניות כזו צריכה להיות מועברת היטב ולהיות
נגישה בקלות (למשל, באתר אינטרנט או בעלוני כיס). החברה הישראלית לקרישת הדם והאיגוד הישראלי
לרפואה דחופה פרסמו פרוטוקול לטיפול בדימום בחולים הנוטלים את נוגדי הקרישה החדשים.
בעת כתיבת מסמך זה נמצאים בשלבי פיתוח שונים אנטידוטים כלפי נוגדי הקרישה החדשים. תכשירים אלה
.NOACsצפויים להיות זמינים בעתיד הלא רחוק ולהקל במידה רבה על הטיפול במקרים של דימום תחת