המדריך לשימוש בנוגדי הקרישה החדשים בפרפור פוזדורים

קוי העמדה האמריקאיים מ - 4102:

AF in the absence of rheumatic mitral stenosis, a mechanical or bioprosthetic heart valve or mitral

"valve repair

, שבדק תכשיר חדש ממשפחה זו ופורסם לאחר כתיבת קוי העמדה שלעיל

ENGAGE

מענין לציין כי מחקר ה

(המחקר האחרון מהארבעה להתפרסם), איפשר כאמור להכליל חולים עם מסתם ביולוגי.

, ותחת ההגדרה של חולים

NOACS

בארה"ב פירסמה את הנחיותיה לשימוש ב -

DUKE

לאחרונה אוניברסיטת

אשר לא נכללו במרבית המחקרים הקליניים ציינו:

VALVULAR AF

עם

"Valvular AF” – mechanical prosthetic valve, moderate – severe MS. Other valvular abnormalities were

included (i.e. MR, AS, TR, bioprosthetic valves etc), and thus are appropriate for NOACS.

European

פירסמו מאמר דעה לגבי הגדרת פרפור עליות מסתמי ב –

Camm

ו –

De Caterina

בנוסף, לאחרונה

. מסקנותיהם העיקריות שהמצבים העיקריים הנכללים בהגדרת פרפור עליות מסתמי, עם סיכון

Heart Journal

מוגבר ביותר לאירועים טרומבו-אמבוליים, הם פרפור עליות בנוכחות מסתם מלאכותי מכני, ובנוכחות היצרות

מיטרלית בדרגה בינונית – קשה. הם מציינים גם שהיות והיצרות המסתם המיטרלי היא כמעט תמיד על רקע

ראומטי, ניתן להגדיר מחלה מסתמית ראומטית באופן כללי (עם פרפור עליות) כחלק מהקטגוריה של פרפור

עליות מסתמי, בסיכון גבוה לאירועים טרומבואמבוליים. מנגד, בחולים עם פרפור עליות והפרעות מסתמיות

כגון היצרות של המסתם האאורטלי, אי ספיקה של המסתם האאורטלי, אי ספיקה של המסתם המיטרלי,

או מצב לאחר החלפת מסתם מלאכותי ביולוגי או לאחר תיקון מסתם, לא נראה שקיים סיכון טרומבואמבולי

מוגבר ביותר (מעבר לסיכון הכרוך בפרפור עצמו) כמו שתי הקטגוריות שהוזכרו קודם לכן, ועל כן לא צריך

NOACS

להכליל מצבים אלו בהגדרת פרפור עליות מסתמי, וניתן לטפל בחולים אלו ב –

לסיכום, חולים עם פרפור פרוזדורים ומגוון רחב של מחלות מסתמיות שכיחות, כגון היצרות אאורטלית

או אי ספיקה מיטראלית לא הוצאו ממרבית המחקרים השונים ויכולים בהחלט ליהנות מנוגדי הקרישה

ביחוד בהתייחסות למסתמים

VALVULAR AF

החדשים. מעבר לכך, קיימת מחלוקת לגבי ההגדרה המדויקת של

, ונייר הדעה של

ENGAGE

. נראה כי הגדרות לאחרונה, כגון זו של מחקר

PROSTHETIC VALVES

מלאכותיים –

אינן כוללות בקבוצה זו חולים עם מסתמים מלאכותיים ביולוגיים.

Camm

ו –

Caterina

אנו סבורים, לפיכך, כי קבוצות החולים בהן אין להשתמש בנוגדי הקרישה החדשים הן חולים עם מסתם מלאכותי

מכני וחולים עם מחלה מסתמית ראומטית מיטראלית (היצרות מיטראלית משמעותית). לציין שלהערכתנו, גם

חולים אשר עברו פרוצדורה התערבותית כלשהי לטיפול במחלה מסתמית מיטרלית ראומטית (קומיסורוטמיה,

הרחבה עם בלון, השתלת מסתם מלאכותי ביולוגי וכ"ו) צריכים להחשב עדיין כחולים עם מחלה ראומטית ,

ולא מומלץ לטפל בהם בנוגדי הקרישה החדשים.

לעומת זאת, בחולים עם הפרעות מסתמיות משמעותיות שאינן היצרות המסתם המיטרלי (כגון היצרות של

המסתם האאורטלי, אי ספיקה של המסתם האאורטלי, אי ספיקה של המסתם המיטרלי או אי ספיקה של המסתם

הטריקוספידלי) ניתן להשתמש בנוגדי הקרישה החדשים. גם בחולים עם פרפור פרוזדורים ומסתם מלאכותי

או מצב לאחר תיקון מסתם ניתן להשתמש בנוגדי הקרישה החדשים (בתנאי כאמור

TAVI

ביולוגי, מצב לאחר

שהמחלה המסתמית הראשונית לא היתה ראומטית). אם כי, לאור הניסיון המוגבל יותר בקבוצות חולים אלה,

מומלץ לשקול על בסיס אינדיבידואלי את הסיכון והתועלת שבמתן נוגדי הקרישה החדשים כתחליף לקומדין.

נשמח אם משרד הבריאות יבהיר הגדרות אלה לצורך מתן התרופות הן בסל הבריאות והן בביטוחים המשלימים.