המדריך לשימוש בנוגדי הקרישה החדשים בפרפור פוזדורים

17 / 24

17
41. מטופלים העוברים התערבות כירורגית דחופה
. יש לדחות את הניתוח או את ההתערבות, אם ניתן, עד NOACאם נדרשת התערבות חירום, יש להפסיק את ה-
שיעברו לפחות 21 שעות, ובאופן אידיאלי - 42 שעות, לאחר המנה האחרונה. ניתן לשקול הערכה של בדיקות
; תבחינים DTI ל-dTT) או בדיקת קרישה ספציפית (FXa רגיש למעכבי PT; DTI ל- aPTTהקרישה הנפוצות (
), אם ישנו חשש באשר לדעיכה פרמקוקינטית של ההשפעה נוגדת הקרישה (למשל, FXaכרומוגניים למעכבי
אי ספיקת כליות ו/או מצבים נלווים). בכל אופן, אסטרטגיה כזו מעולם לא הוערכה ולפיכך לא ניתן להמליץ
עליה ואין להשתמש בה באופן שגרתי.
51. מטופלים עם פרפור פרוזדורים ומחלת לב כלילית
עם מחלת לב כלילית הוא שכיח. זהו מצב מורכב מבחינת אופן ההתמודדות עם הטיפול נוגד AFהשילוב של
הקרישה ונוגד הטסיות, והוא נקשר לשיעורי תמותה גבוהים באופן משמעותי. לרוע המזל, אין די נתונים זמינים
על מנת להדריך באופן מיטבי את הפרקטיקה הקלינית במצבים אלו. יתר כל כן, חומרים נוגדי טסיות חדשים
או VKAs נכנסו לשוק בתסמונות כליליות חריפות ובכך הוסיפו אי וודאות באשר לשימוש בהם בשילוב עם
. לשם הבהירות, נבחרו שלושה תרחישים קליניים עם תרחישי AF והן ACS כאשר למטופל יש הן NOACs עם
; NOAC הנוטל AF במטופל עם ACS ) ניהול iמשנה רבים ושונים והוצעו הוראות מעשיות לכל אחד מהם: (
במטופל עם AF ) התפתחות iii חדש; ו-(AF לאחרונה (פחות משנה) המפתח ACS ) ניהול מטופל עם ii(
במהלך השנה האחרונה, ללא השתלה אלקטיבית ACS היסטוריה של מחלת לב כלילית, אך ללא
drug eluting) במהלך החודש האחרון או תומכן מפריש תרופה (bare metal stentשל תומכן חשוף (
) במהלך 6 החודשים האחרונים (“מחלת לב כלילית יציבה"). יש להתאים באופן מאוד אישי את stent
הסוג ואת הרמה של נוגד הקרישה, כמו כן את הטיפול נוגד הטסיות, יחיד לעומת כפול, בשילוב
, ואת משכו, על סמך הסיכון האתרותרומבוטי, הסיכון הקרדיואמבוליי והסיכון לדימום.NOAC עם
GRACE, CHA 2DS 2- VASc מומלץ מאוד להעריך את הסיכון באופן רשמי באמצעות כלים מתוקפים, כגון ציוני
. במסמך גם ישנה רשימה של הנתונים המדעיים המרכזיים המהווים בסיס להנחיה. לבסוף, אנו HAS-BLEDו-
מכירים בכך שנתונים חדשים, הנחוצים ביותר, עשויים לשנות את אפשרויות הניהול.
, פינוי קריאטינין.CrClסיכון נמוך, ניתוח עם סיכון נמוך לדימום; סיכון גבוה, ניתוח עם סיכון גבוה לדימום.
ב. רבים מהמטופלים האלה עשויים להיות על המינון הנמוך יותר של דביגטראן (כלומר, 011 מ"ג פעמיים ביום) או של אפיקסבאן (כלומר,
5.2 מ"ג פעמיים ביום), או שהם חייבים להיות על המינון הנמוך יותר של ריברוקסבאן (51 מ"ג ביום).
דביגטראן אפיקסבאן ריברוקסבאן
ללא סיכון חשוב לדימום ו/או אפשרות לעצירה הולמת של הדימום באופן מקומי:
יש לבצע ברמת השפל (כלומר, לאחר 21 או 42 שעות או יותר לאחר הנטילה האחרונה)
סיכון נמוך
(שעות) סיכון גבוה סיכון נמוך סיכון גבוה סיכון נמוך סיכון גבוה
מ"ל/דקהCrCl ≥ 80 24≥ 48≥ 24≥ 48≥ 24≥ 48≥
מ"ל/דקהCrCl 50-80 36≥ 72≥ 24≥ 48≥ 24≥ 48≥
ב מ"ל/דקהCrCl 30-50 48≥ 96≥ 24≥ 48≥ 24≥ 48≥
ב מ"ל/דקהCrCl 15-30 לא מותווה לא מותווה 36≥ 48≥ 36≥ 48≥
מ"ל/דקהCrCl < 15 אין התוויה רשמית לשימוש
טבלה 3 נטילה אחרונה של התרופה לפני התערבות כירורגית אלקטיבית